Doble tormenta tiroidea y arrítmica en una gestante con múltiples taquicardias refractarias mediadas por un haz de kent intermitente ablacionado exitosamente

La tormenta tiroidea es un estado crítico y poco frecuente que condiciona la disfunción de múltiples órganos por el efecto del exceso de las hormonas tiroideas, esta disfunción endócrina tiene una elevada mortalidad y genera manifestaciones típicas como la taquicardia, fiebre, alteraciones gastrointestinales, cardiovasculares y del sistema nervioso central. El embarazo se ha asociado con un incremento en la incidencia de arritmias. Necesitan un tratamiento inmediato con drogas antiarrítmicas, cardioversión eléctrica o cesárea de urgencia. El WPW es una anormalidad cardiaca congénita que consiste en la presencia de un haz anómalo (Haz de Kent) que evita el sistema normal de conducción uniendo directamente aurículas y ventrículos. Veremos el caso de una gestante de 32 semanas que presenta un cuadro de tormenta tiroidea y múltiples episodios de taquicardia paroxística supraventricular (TPS), de tórpida y sombría evolución clínica mediada por un haz anómalo de Kent intermitente. Es evidente que la tormenta tiroidea en el contexto de la gestación produjo cambios en las propiedades electrofisiológicas del haz anómalo de Kent intermitente lo cual propició el desarrollo de múltiples taquicardias paroxísticas supraventriculares refractarias a la cardioversión eléctrica y farmacológica. Tampoco mejoró con la tiroidectomía total, solamente cedió por completo con la ablación por catéter de radiofrecuencia del haz anómalo de Kent.

Thyroid storm is a critical and infrequent state that conditions the dysfunction of multiple organs due to the effect of excess thyroid hormones. This endocrine dysfunction has a high mortality and generates typical manifestations such as tachycardia, fever, gastrointestinal, cardiovascular and heart disorders, and the central nervous system. Pregnancy has been associated with an increased incidence of arrhythmias. They need immediate treatment with antiarrhythmic drugs, electrical cardioversion, or emergency caesarean section. WPW is a congenital cardiac abnormality that consists of the presence of an abnormal bundle (Kent bundle) that prevents the normal conduction system, directly joining the atria and ventricles. We will see the case of a 32-week pregnant woman who presented symptoms of thyroid storm and multiple episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia (PST), with a torpid clinical course mediated by an abnormal intermittent Kent bundle. It is evident that the thyroid storm in the context of pregnancy produced changes in the electrophysiological properties of the intermittent Kent bundle, which led to the development of multiple PST refractory to electrical and pharmacological cardioversion. Moreover, it also did not improve with total thyroidectomy, only resolved completely with radiofrequency catheter ablation of the Kent bundle.

Ablación de reentrada nodal en vena cava superior izquierda persistente y ausencia de vena cava superior derecha / Nodal re-entry in patient with persistent left superior vena cava and absent right superior vena cava

Resumen La taquicardia por reentrada nodal es la arritmia más frecuente entre las taquicardias supraventriculares paroxísticas; la variedad lenta-rápida es la más común. En muchos casos la ablación de la vía lenta es el tratamiento definitivo y puede llegar a tener alta tasa de éxito y baja frecuencia de complicaciones. La presencia de una vena cava superior izquierda y la ausencia de vena cava superior derecha con drenaje venoso sistémico superior al seno coronario es una malformación congénita poco frecuente, la cual genera alteraciones anatómicas que dificultan el abordaje tradicional para la ablación de esta arritmia. Se presenta el caso de una paciente con esta condición en la que fue exitosa la ablación mediante ecocardiografía intracardiaca y reconstrucción tridimensional.

Abstract Nodal re-entrant tachycardia is the most common arrhythmia among the paroxysmal atrioventricular tachycardias, with the slow-fast variant being the most common. In many cases, the ablation of the slow pathway is the definitive treatment in many cases, often with a high rate of success and low frequency of complications. The presence of a left superior vena cava and the absence of a right superior vena cava with systematic venous drainage above the coronary sinus is a rare congenital malformation that leads to anatomical anomalies. These make it difficult to use the traditional approach for the ablation of this arrhythmia. The case is presented of a patient with this condition in which the ablation was successful using intracardiac echocardiography and three-dimensional reconstruction.

Enfoque en el diagnóstico diferencial de las taquicardias paroxísticas supraventriculares en el Laboratorio de electrofisiología / Differential diagnosis of paroxysmal supraventricular tachycardia at the electrophysiology laboratory

Resumen: Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son arritmias frecuentes y producen importante morbilidad. El estudio electrofisiológico permite hacer el diagnóstico su mecanismo para luego realizar la ablación. El diagnóstico no siempre es sencillo y se debe recurrir a múltiples observaciones y maniobras para alcanzarlo. En la siguiente revisión se discuten los principales criterios usados para el diagnóstico del mecanismo de estas taquicardias durante un estudio electrofisiológico.

Abstract: Paroxysmal supraventricular tachycardias are frequently observed arrhythmias associated to significant morbidity. Electrophysiological study allows the diagnosis of the mechanisms underlying the arrhythmia leading toblation. The diagnosis is not always easy and multiple observations and maneuvers are required to uncover it. In the following review, the main criteria used to diagnose the mechanisms of these tachycardias during an electrophysiological study are discussed.

Left Atrial Stiffness: A Predictor of Atrial Fibrillation Recurrence after Radiofrequency Catheter Ablation - A Systematic Review and Meta-Analysis / Rigidez do Átrio Esquerdo: Preditor de Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter de Radiofrequência - Revisão Sistemática e Metanálise

Abstract Background: Radiofrequency catheter ablation (RFCA) is a standard procedure for patients with atrial fibrillation (AF) not responsive to previous treatments, that has been increasingly considered as a first-line therapy. In this context, perioperative screening for risk factors has become important. A previous study showed that a high left atrial (LA) pressure is associated with AF recurrence after ablation, which may be secondary to a stiff left atrium. Objective: To investigate, through a systematic review and meta-analysis, if LA stiffness could be a predictor of AF recurrence after RFCA, and to discuss its clinical use. Methods: The meta-analysis followed the MOOSE recommendations. The search was performed in MEDLINE and Cochrane Central Register of Controlled Trials databases, until March 2018. Two authors performed screening, data extraction and quality assessment of the studies. Results: All studies were graded with good quality. A funnel plot was constructed, which did not show any publication bias. Four prospective observational studies were included in the systematic review and 3 of them in the meta-analysis. Statistical significance was defined at p value < 0.05. LA stiffness was a strong independent predictor of AF recurrence after RFCA (HR = 3.55, 95% CI 1.75-4.73, p = 0.0002). Conclusion: A non-invasive assessment of LA stiffness prior to ablation can be used as a potential screening factor to select or to closely follow patients with higher risks of AF recurrence and development of the stiff LA syndrome.

Resumo Fundamento: A ablação por cateter de radiofrequência (ACRF) é um procedimento padrão para pacientes com fibrilação atrial (FA) não responsivos a tratamentos prévios, que tem sido cada vez mais considerada como terapia de primeira linha. Nesse contexto, o screening para fatores de risco perioperatório tornou-se importante. Um estudo prévio mostrou que uma pressão do átrio esquerdo (AE) elevada está associada a recorrência de FA após a ablação, podendo ser secundária a um AE rígido. Objetivo: Investigar, por meio de revisão sistemática e metanálise, se a rigidez do AE é um preditor de recorrência de FA após ACRF, e discutir seu uso na prática clínica. Métodos: A metanálise foi realizada seguindo-se as recomendações do MOOSE. A busca foi realizada nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, até março de 2018. Dois autores realizaram triagem, extração de dados e avaliação da qualidade dos estudos. Resultados: Todos os estudos obtiveram boa qualidade. Um gráfico de funil foi construído, não identificando viés de publicação. Quatro estudos prospectivos observacionais foram incluídos na revisão sistemática e 3 deles na metanálise. Foi adotado o nível de significância estatística de p < 0,05. Rigidez do AE foi um forte preditor independente da recorrência de FA após ACRF (HR = 3,55, IC 95% 1,75-4,73, p = 0,0002). Conclusão: A avaliação não invasiva da rigidez do AE antes da ablação pode ser utilizada como um potencial fator de rastreamento para a seleção ou acompanhamento de pacientes com maiores riscos de recorrência de FA e desenvolvimento da síndrome do AE rígido.

Dos décadas de seguimiento exitoso de la primera ablación de arritmias por catéter de radiofrecuencia realizado en la historia de la medicina del Paraguay / Two decades of succesful follow-up of the first radiofrequency catheter arrhythmia ablation done in the history of medicine in Paraguay

La técnica de mapeo endocárdico durante el estudio electrofisiológico ha sido extensamente empleada en el análisis de las taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPS). Mediante este mapeo endocárdico y el análisis meticuloso de los electrogramas endocárdicos y los respectivos intervalos de conducción, es posible localizar el sitio de origen de las arritmias y así facilitar su tratamiento ablativo por medio de catéteres de radiofrecuencia. Se describe el caso de un hombre de 29 años con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) que manifiestó que presentaba varios episodios documentados de TPS con serio compromiso hemodinámico que motivaba su frecuente internación en terapia intensiva. El mapeo electrofisiológico endocárdico meticuloso demostró la presencia de un haz anómalo de Kent auriculoventricular izquierdo en posición posteroseptal. El período refractario absoluto del haz anómalo de Kent fue de 240 ms. La primera emisión de radiofrecuencia a través de un catéter adecuadamente posicionado previo terminó la taquicardia. La taquicardia permaneció no inducible a partir de entonces. En estas dos décadas de seguimiento clínico, el paciente no ha presentado ni un solo episodio de taquicardia. La curación definitiva generada por la ablación del haz anómalo de Kent ha proporcionado un cambio drástico, total y beneficioso en la calidad de vida al paciente. Los beneficios clínicos y socioeconómicos son mayores cuanto más temprano en la evolución se realice el procedimiento de ablación de arritmias.

Endocardial mapping has been widely used for the analysis of supraventriculartachycardias during electrophysiological study. This mapping and the detailed analysis ofendocardial electrograms and conduction intervals allow for the localization of the site oforigin of the arrhythmias thus facilitating curative treatment with radiofrequency catheterablation. The case describes our 29 years old patient with manifested Wolff-ParkinsonWhitesyndrome that presented frequent, documented episodes of paroxysmal supraventricular tachycardia with serious hemodynamic alteration that needed frequentadmissions to intensive care units despite the use of 2-3 antiarrhythmic agents per day. Adetailed endocardial mapping showed a left posteroseptal accessory pathway. Theaccessory pathway effective refractory period is 240 ms. The first radiofrequency emissionthrough an adequately positioned radiofrequency catheter terminated the tachycardia. Thetachycardia was rendered non-inducible thereafter. In two decades of follow-up, the patienthas not presented a single episode of tachycardia. The definite cure provided by theradiofrequency ablation produced a total, dramatic, and beneficial change in the quality oflife of the patient. The clinical and socio-economical benefits are greater the earlier thearrhythmia ablation procedure is performed.

Taquicardias supraventriculares na sala de emergência: uma revisão para o clínico / Supraventricular tachycardia in emergency room: a review for the clinician

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As taquicardias supraventriculares (TSV) são arritmias frequentes no setor de urgência e emergência. Este estudo teve como objetivo revisar a abordagem diagnóstica inicial e a terapêutica das TSV. CONTEÚDO: As taquicardias com complexo "QRS" estreito (< 120 ms) e frequência cardíaca superior a 150 bpm devem receber especial atenção do emergencista. Após avaliação clínica inicial, o médico deve identificar e tratar possíveis causas associadas e monitorizar o paciente. Na presença de instabilidade hemodinâmica, a cardioversão el¨¦trica sincronizada deve ser prontamente realizada.Caso contrário, um eletrocardiograma de 12 derivações fornecer subsídios para uma análise mais precisa do ritmo, guiando o tratamento mais adequado para cada tipo específico de taquicardia. Em algumas situações, a avaliação do especialista deve ser considerada. CONCLUSÃO: O conhecimento das recomendações na abordagem das TSV é essencial para o médico emergencista. Cardioversão elétrica deve ser realizada em todos os pacientes instáveis e medidas para o tratamento da causa e terapia elétrica e/ou farmacológica devem ser consideradas nas diferentes situações clinicas e eletrocardiográficas.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The supraventricular tachycardias (SVT) arrhythmias are common in the emergency room. This study aimed to review the initial diagnosis and treatmentof SVT. CONTENTS: The complex tachycardias with "QRS" narrow (< 120 ms) and heart rate ¡Ý 150 bpm should receive special attention of the emergency. After initial clinical evaluation, the clinician should identify and treat possible associated causes and monitor the patient. In the presence of hemodynamic instability, synchronized electrical cardioversion should be performed promptly. Otherwise, a 12-lead electrocardiogram provide subsidies to a more precise analysis of rhythm, guiding the most appropriate treatment for each specific type of tachycardia. In some situations, the expert assessment should be considered. CONCLUSION: Knowledge of the recommendations in addressing SVT is essential for the emergency physician. Electrical cardioversion should be performed in all patients and unstable measures to treat and cause electrical therapy and/or drugs hould be considered in different clinical situations and electrocardiographic.

Arritmias en el embarazo / Arrhythmias during pregnancy

Las arritmias durante el embarazo son eventos de aparición frecuente. Desde las extrasístoles aisladas hasta las taquiarritmias, capaces de poner en riesgo las vidas materna y fetal, constituyen el amplio espectro de presentación. Muchas de ellas exigen intervenciones de urgencia, tratamientos crónicos o ambos. La comunicación de este caso nos motivó a realizar una revisión de las indicaciones y posibilidades farmacológicas de las taquicardias paroxísticas supraventriculares en este período particular de la mujer. El fármaco de elección para el manejo agudo de las taquicardias paroxísticas supraventriculares es la adenosina. Este agente debería encontrarse siempre en el área de quirófano al alcance de los anestesiólogos, para un manejo terapéutico de urgencia. La conducta obstétrica estará marcada por el estado hemodinámico de la madre y del feto.

Arrhythmias during pregnancy are frequent events. There is a wide spectrum of presentations: from isolated extrasystoles to tachyarrhythmias with risk to mother and fetal life. Many of these arrhythmias need urgent interventions and/or chronic treatment. The communication of this clinical case motivated us to realize a review of the indications and pharmacological possibilities in paroxysmal tachyarrhythmias in this particular period in women. Adrenosine is the pharmacological treatment of choice to manage paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias. This drug should always be at hand in the operating theater, to be used by the anesthesiologists for the therapeutic managing of the emergencies. Obstetric clinical conduct will depend on the haemodynamic condition of the mother and the fetus.

As arritmias durante a gravidez são eventos de ocorrência freqüente. Desde as extrassístoles isoladas até as taquiarritmias, que podem pôr em risco as vidas materna e fetal, constituem o amplo espectro de apresentação. Muitas delas exigem intervenções de urgência, tratamentos crônicos ou ambos. Este caso nos estimulou a fazer uma revisão das indicações e possibilidades farmacológicas das taquicardias paroxísticas supraventriculares nesse período da mulher. O fármaco de escolha para o manejo agudo das taquicardias paroxísticas supraventriculares é a adenosina. Este agente deveria estar sempre disponível na sala de operações, ao alcance da mão dos anestesiologistas, para um manejo terapêutico de urgência. A conduta obstétrica estará marcada pelo estado hemodinâmico da mãe e do feto.

Hipertiroidismo por amiodarona: caso clínico de difícil diagnóstico / Hyperthyroidism due to amiodarone: a clinical case of difficult diagnosis

Se presenta el caso de un paciente varon, de 41 años de edad, con diagnóstico previo de cardiopatia reumatica crónica, que cursa con episodios de taquicardia paroxistica supraventricular, tratado con amiodarona por tiempo prolongado , con respuesta inicial adecuada a este tratamiento, quien presenta posteriormente episodios recurrentes de :aquicardia paroxistica sin respuesta a la administración de amiodarona asociados a perdida de peso acelerada, temblor distal fino, sudoración e intolerancia el calor, siendo este cuadro clínico de aparición reciente, sin antecedente previo de patología tiroidea. Es tratado con propanolol, propitiouracilo y corticoides con mejoría evidente del cuadro clínico en tiempo corto; se realiza dosificación de hormonas tiroideas, anticuerpos antiRTSH y centellografia que confirman el diagnóstico propuesto. Se discute la metodología diagnóstica y las opciones terapeuticas en estos casos.

Appears the case of a patient man, of 41 years of age, with previous diagnosis of chronic rheumatic cardiopathy, that attend with episodes of supraventricular paroxistic tachycardia, deal with amiodarone per prolonged time, with adapted initial answer to this treatment, that later presents recurrent episodes of paroxistic tachycardia without answer to the administration of amiodarone associated to lost of accelerated weight, fine distal tremor, perspiration and intolerance to the heat, being this clinical picture of recent appearance, without previous antecedent of thyroid pathology. It is dealt with propanolol, propitiouracilo and corticoids with evident improvement of the clinical picture in short time; metering of thyroid hormones, antibodies is antiRTSH and centellografy that confírms the proposed diagnosis. The methodology is discussed diagnoses and the therapeutic options in these cases.

Tratamento cirúrgico da taquicardia por reentrada nodal: resultados tardios / Long-term Results of Surgical Treatment of Atrioventricular Nodol Reentrant Tachycardia

Métodos - No período de março de 1987 a março de 1990, 20 portadores de TRN foram submetidos a tratamento cirúrgico, 14 do sexo feminino, com idades variando entre 12 e 70 (média 42,8 ± 17,1) anos. Apresentavam crises recorrentes de TRN de 6 meses a 60 anos (média de 18,4 15,9 anos ). Dez apresentaram síncopes ou présíncopes durante as crises e dois foram ressuscitados durante tentativa de reversão com drogas antiarrítmicas. Fizeram uso de 1 a 6 (média de 3,75 ± 1,45) drogas antiarrítmicas, sem sucesso. Todos foram submetidos a estudo eletrofisiológico que caracterizou a forma comum de TRN. O procedimento cirúrgico foi semelhante em todos os casos, com dissecção profunda da região perinodal posterior. Seis pacientes submeteram-se a procedimentos cirúrgicos associados. Dezoito pacientes foram submetidos a estimulação atrial programada antes da alta hospitalar. A avaliação tardia resultou de observação clínica ambulatorial e de EEF e Holter quando necessários. Resultados - A estimulação atrial programada realizada em 18 pacientes não reproduziu a TRN, mesmo após administração de atropina IV. A média do intervalo PR variou de 153 ± 50,36 ms no pré, para 152 ± 38 ms no pós-operatório (p>0,05). Nenhum paciente apresentou recorrência da TRN no seguimento de 26,3 ± 10 m. Dois pacientes evoluíram para FA crônica após 24 meses da cirurgia. Conclusão - A técnica de dissecção perinodal empregada foi eficaz e segura a longo prazo, preservando a condução AV

Purpose - To analyze the long term results of surgical treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNT). Methods - From March 1987 to March 1990, 20 patients with AVNT were submitted to surgical therapy, 14 female, aged 12 to 70 (42.8 ± 17) years. All presented crisis of AVNT from 6 months to 60 (18.4 ± 15.9) years. Ten of them had syncope or near syncope and two with cardiac arrest during reversion of AVNT with antiarrythmic drugs. They used 1 to 6 (3.75 ± 1.45) antiarrythmic drays before surgery. The electrophysiologic study (EPS) showed the commom form of AVNT in all cases. The surgical procedure was anatomically directed to the posterior area of the AV node. Programmed atrial stimulation (PAS) were applied on 18 patients after surgery. The longterm results were analysed by clinical evaluation, EPS andHolter when they were necessary. Results - The pos-operative PAS was done in 18 patients and did not induce any AVNT, even after atropine IV. The PR interval was 153 ± 50 ms before and 152 ± 38 ms after surgery (p > 0.05). During follow up (26 ± 10 m) there were not AVNT reccurence. Two patients developed chronic atrial fibrillation after 24 months of surgery. Conclusion - The perinodal dissection technique used was safe and successful to treat AVNT, preserving AV nodal conduction

Uso de marcapasso implantável no tratamento da taquicardia supraventricular paroxística refratária a terapeutica farmacológica / Treatment of refractory paroxysmal supraventricular tachycardia with an implantable pacemaker

Objetivo - Avaliar o uso de marcapasso antitaquicardia em portadores de taquicardia supraventricular paroxística refratária à farmacoterapia. Casuística e Métodos - Oito casos com implante em posiçäo atrial e um em ventricular. As idades variaram de 32 a 63 anos e a duraçäo dos sintomas de 2 a mais de 40 anos. O tratamento com até seis drogas antiarrítmicas foi ineficaz em todos os casos; a freqüência de crises variou de mensal até 3 vezes ao dia. Quatro pacientes necessitaram cardioversäo das taquicardias, demonstrando em estudo eletrofisiológico, foi a reentrada nodal atrioventricular (AV) em 6 casos e a reentrada AV por via acessória AV em 4 (em 1 paciente contribuíram ambos mecanismos). O acompanhamento pós-implante variou de 2 a 18 meses. Resultados - Todos os pacientes experimentaram significativa melhora. Dois episódios näo interrompidos ocorreram em 2 pacientes; foi observada, em um deles, taquicardia supra ventricular paroxística induzida pelo marcapasso, como conseqüência de taquicardia sinusal. Estes eventos foram resolvidos pela reprogramaçäo. O tratamento farmacológico foi suspenso em 7 pacientes. Conclusäo - A utilizaçäo de marcapasso antitaquicardia demonstrou ser efetiva no tratamento da taquicardia supraventricular paroxística, refratária à farmacoterapia